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病案——水肿(慢性肾小球肾炎)

【字体: 】 发布时间:2019-12-03

陈某,男,32岁,工人,山东济宁市中区。20160402日初诊。

 

主诉:双下肢轻度水肿伴尿检异常3年。

现病史:患者3年前因双下肢轻度水肿至济宁市第一人民医院查尿蛋白(3+),血浆白蛋白23g/L,血脂升高,24小时尿蛋白定量最高达4.74g/24h,诊为肾病综合征,并行肾穿刺活检诊为膜性肾病。给予激素及免疫抑制剂治疗一年半,尿蛋白始终未消,曾多次输注人血白蛋白及血浆,血浆白蛋白水平始终小于33g/L,双下肢水肿反复存在,但肿势不重,以足踝向上较显。患者来诊时激素已停用,并对西药治疗失去信心,所有西药自行停用,查见病人双下肢轻度水肿,足踝向上10cm较显,形体稍瘦,面色尚可,未有主观不适,纳食及睡眠可,小便量可,大便正常。舌质略紫暗,边无齿痕,苔白中间稍腻黄,脉沉滑略弦。辅助检查:尿常规pro(3+)bld(-)24小时尿蛋白定量1.96g/24h,血TP51.6g/LALB31.3g/LTC7.71mmol/LTG3.86mmol/L,肝肾功及电解质、血糖、双肾B超均正常。详问追问病因得知3年余前与妻离异,曾一度情绪失落,上网熬夜无度引发本病。

既往无其它病史

中医诊断:水肿(瘀水互结)

西医诊断:慢性肾小球肾炎(膜性肾病)

病因病机分析:老师认为患者初因情志不遂,气机郁滞,致瘀血内生,后因瘀血未及时化解,瘀阻水道,水路不通泛溢肌肤,发为水肿,病程日久,水瘀互结于内,影响三焦通调、肾之封藏,则精微不固,随尿而下。

治则:活血化瘀、利水消肿。

方药:桃红四物汤合五皮饮加减。

      桃仁10g       红花10g        地龙10g       水蛭3g                 

川芎9g        生薏米20g      白茅根30g     茯苓20g                    

茯苓皮20g     大腹皮15g      蒲黄15g(包) 陈皮10g                    

泽兰泻各15g   玉米须20g      黄芪20g       生大黄5g(单包后入)

                6剂,水煎服,日一剂。

服药医嘱:低盐饮食,忌食辛辣油腻。

 

20160409日二诊。

患者诉服首剂后出现腹泻2次,无腹痛,后再服腹泻减轻,纳眠均可,尿量较前增多,双下肢水肿明显减轻。舌质转淡,苔腻减轻,脉沉滑。

上方减生大黄,加石苇30g6剂,水煎服,日一剂。

 

20160416日三诊。

患者水肿已不显,未再腹泻,纳眠可,尿量如前,舌质淡,苔腻减轻,脉沉有力。

复查尿常规pro2+)。

守上方6剂。

 

20160423日四诊。

患者水肿消失,无主观不适,舌质转淡,苔稍腻不黄,脉象如前。复查尿pro+),血ALB35.6g/L

上方减利水药加炒白术15g,山药30g顾护脾胃,防气随津脱。整方如下:

      桃仁10g        红花10g       地龙10g       水蛭3g

      川芎9g         生薏米20g     白茅根30 g     茯苓20g

      蒲黄15g(包)  陈皮10g       泽兰15g       玉米须20g

      黄芪20g        炒白术15g     山药30g

           10剂,水煎服,日一剂。

 

20160504日五诊

患者水肿消失,舌脉如前,复查尿pro-),血浆白蛋白正常,24小时尿蛋白定量0.26g/24h

血脂亦降。上方10剂巩固善后,并嘱平素保持适当锻炼,忌久卧懒床及熬夜。

后随访多次复诊尿蛋白(-),已正常上班工作。

 

 

病案分析:膜性肾病是各种病理类型的肾小球肾炎当中最易并发血栓、栓塞的一种,抗凝是常规治疗,十分重要。对本例患者,老师教诲:患者当属“瘀血不去,其水乃成”。患者舌质紫暗辨瘀血存在,瘀血不去,水路不通,纯用利水,反增血瘀,治疗当中当瘀水并重,始能收效。追问老师首方加生大黄何意?答曰:血行迟滞,日久成瘀,水瘀互结,道路不通,生大黄能祛瘀血,泻积滞,患者虽有水肿,但正气不虚,使用生大黄有“引经开路”之意,使瘀浊水湿从二便而出,收效甚速。



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