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病案——尿血(慢性肾小球肾炎)

【字体: 】 发布时间:2019-12-03

王某某,女,48岁,农民,山东济宁任城区人。20160507日初诊。

 

主诉:尿检异常4年。

现病史:患者4年前因突发肉眼血尿至医院以“尿路感染”给予抗生素治疗3天,肉眼血尿消失,但复查尿常规bld(3+)pro(+),未再注意进一步诊查。发病2月后,患者出现眼睑浮肿,遂复查尿常规bld(3+)pro(2+),尿红细胞位相畸形红细胞>50%,以慢性肾小球肾炎给予复方芦丁片,肾炎康复片,氢氯噻嗪,安体舒通,阿魏酸哌嗪治疗,水肿减轻,但多次复查尿常规仍异常,多次住院治疗,尿蛋白、潜血反复存在。来诊时症见:双眼睑轻度浮肿,纳食差,小便量可,排尿时时有灼热不适,大便偏干,时有面部发热,手脚心出汗,舌淡红,苔黄腻,脉滑数。查体:测BP120/70mmHg,形体偏胖,扁桃体不大,心肺听诊(-),双下肢不肿,辅助检查:尿常规bld(3+)pro(2+)

既往无其它病史。

中医诊断:尿血(下焦湿热、热重于湿)

西医诊断:慢性肾小球肾炎

病因病机分析:湿热蕴结下焦,壅滞于肾,肾失封藏,精微下流则见蛋白尿,湿盛热炽,灼伤肾中血络,则见尿血。

治则:清热利湿。

方药:小蓟饮子加减。

      小蓟20g       木通10g       滑石10g       生地12g

      当归12g       藕节10g       栀子12g       连翘12g

      蒲黄炭10g     车前草15g     白茅根20g     地榆炭10g

      茯苓15g       生白术12g     砂仁9g        甘草6g

                        7  水煎服 日一剂

服药医嘱:忌辛辣,低蛋白饮食。

 

20160514日二诊。

患者眼睑浮肿明显减轻,小便量较前增多,纳食好转,面部发热消失,手脚心出汗减轻,但夜间时有失眠,舌尖红,苔腻减轻,微黄,脉滑略数。复查尿常规:bld(2+)pro(-)   上方加郁金15g  女贞子15g  解郁清心,凉血止血。7剂,水煎服,日一剂。

 

20160521日三诊。

患者眼睑水肿消失,小便量正常,纳食可,手脚心出汗消失,夜间眠可,舌淡,苔白稍腻,脉滑有力。复查尿常规:bld(+)pro(-),镜检:红细胞<3/HP。上方减郁金,藕节,10剂,水煎服,日一剂。

 

20160601日四诊。

复查尿常规正常,诸症皆消,予中成药知柏地黄丸服两瓶,巩固疗效。后随访,多次复查尿常规无异常。

 

 

 

病案分析: 湿热是慢性肾小球肾炎病程中常见的一种致病因素,可以是外感产生,也可以内生或内外合邪而致,肾脏病当中,湿热的产生多见于脏腑功能失调为主,即湿热多看作病理产物致病,湿热的产生离不开脏腑功能的亏损,因此,本例患者在用清热利湿的同时,配合四君子汤、砂仁辅助正气健脾行气以利湿。老师还教诲,湿热证一般都是湿热合邪为患,利湿清热为基本治疗原则,但因湿为阴邪,多用温化,热为阳邪,多用苦寒,临床上难见速效,应分清二者轻重程度,权衡轻重缓急,有的放矢才能药到病除。



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