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病案——水肿(慢性肾衰竭)

【字体: 】 发布时间:2019-12-03

姜某某,男,66岁,退休教师,山东济宁市中区。20160604号来诊。

 

主诉:双下肢水肿3年余,加重20余天。

现病史:患者3年前因双下肢水肿伴乏力至济医附院查血肌酐升高,诊为慢性肾衰竭,给予药用炭、碳酸氢钠片、尿毒清颗粒、开同、拖拉塞米维持治疗,水肿时轻时重。后于多家医院就诊,中西药维持治疗,症状时轻时重,多次复查血肌酐,进行性升高。近20天来,水肿加重,活动后气促,来诊,症见:双下肢重度凹陷性浮肿,颜面轻度浮肿,活动后气促,纳差,口中粘腻,尿味明显,时恶心,小便频清量少,大便干,舌淡白胖大边有齿痕,苔白腻,脉沉弱。肾功示:血肌酐686umol/L,尿素氮:24.51mmol/L。尿常规:pro(2+),双肾B超示:双肾缩小。

既往史:高血压病史20年,多囊肾病史20年。

中医诊断:水肿(脾肾阳虚)

西医诊断:慢性肾衰竭(肾衰竭期)

病因病机分析:久病脏腑功能亏虚,脾肾阳气不足,脾失运化,肾失蒸腾,水湿内聚,泛溢肌肤,发为水肿。水湿日久不化,反困阳气,阳气更虚,形成恶性循环。

治则:温阳利水。

方药:真武汤加减。

      制附子10g       茯苓15g       白术12g       生姜9g

      芍药9g          砂仁9g        猪苓10g       泽泻12g

      肉豆蔻6g        党参9g        当归9g        连翘15g

      黄精12g         枳壳9g        乌药9g        生大黄6g(后下)

                       6   水煎服   日一剂。

同时服用开同、碳酸氢钠片、药用炭、铁剂、维D钙、促红细胞生成素、降压药物维持治疗。

20160611日二诊。

患者水肿明显减轻,气促消失,纳食好转,小便量增多,仍频数,大便干明显减轻,口中粘腻感减轻,舌淡,齿痕减少,苔腻减轻,脉沉细。上方加肉桂3g7剂,水煎服,日一剂。

 

20160618日三诊。

患者水肿已不明显,傍晚脚踝有轻度水肿,次晨消失,进食量明显增多,口中尿味减轻,恶心消失,小便次数减少,尿量增多,大便不干,舌淡,齿痕减少,苔白中间稍腻,脉沉滑。

中药上方去猪苓,加六月雪20g  6剂,水煎服,日一剂。

 

20160625日四诊。

患者水肿已不显,纳食正常,小便量正常,大便正常,每日一次。上方去附子,改生姜为干姜,7剂,水煎服,日一剂。并给予中药灌肠,每日一次,减轻毒素潴留,整方如下:

      生大黄30g      大黄炭30g       生龙骨15g      生牡蛎15g

      当归15g        丹参15g         公英20g        白花蛇舌草15g

      六月雪20g  

                               7    水煎200ml灌肠   日一剂

 

 

 

 

20160702日五诊。

患者复查血肌酐499umol/L,尿素氮16.73mmol/L,病情稳定,上方加减善后,中药间断灌肠。

并嘱低盐低脂限蛋白饮食,配合开同、碳酸氢钠片、药用炭、铁剂、钙剂、促红素、降压药物。

定期随诊,病情稳定,血肌酐维持在495umol/L

 

病案分析:老师教诲,慢性肾衰竭,因其病程较长,病机错综复杂,既有正气的耗损,又有实邪蕴阻,属本虚标实,虚实夹杂之证。本病病位在脾肾,但往往波及肝、心、肺、胃等它脏。在病情的发展变化中,又因标实之邪或瘀血为主,或水湿为主,或湿热为主,或痰湿为主,或溺毒为主,治疗上应辨清虚实,分清主次,才能全面掌控病情。本例患者诸症皆脾肾阳虚之象,水湿为患,真武汤加减遂能生效。



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