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病案——水肿(急性肾小球肾炎)

【字体: 】 发布时间:2019-12-03

李某,男,18岁,学生,山东济宁任城区。20160702来诊。

 

主诉:双眼睑浮肿1天。

现病史:患者7天前感冒,出现恶风发热,体温达38.9、咽痛、鼻流浊涕、头痛、咳嗽、全身酸痛乏力,服用感冒冲剂,头孢氨苄及退热药物治疗3天,发热消失,但仍有咽痛、咳嗽,咳黄痰,鼻流浊涕。1天前患者无明显诱因,出现双眼睑浮肿,今来诊,查尿常规:bld(3+),pro(3+)。血白蛋白38.4g/L,血脂正常。症见:双眼睑水肿,鼻流黄浊涕,咳嗽,咳黄痰,咽痛,小便短赤,纳食查,舌红、苔薄黄,脉浮数。查体:测BP130/90mmHg,双肺呼吸音粗,未问啰音,心率97/分,律齐,双下肢不肿。

既往无其它病史。

中医诊断:水肿(风热证)

西医诊断:急性肾小球肾炎。

病因病机分析:风邪外袭,卫表郁阻,则见恶风发热,鼻流浊涕,咽痛。肺气失宣,水气不得宣散,蕴聚于内,则见咳嗽,面部浮肿,热邪下迫则见小便短赤,肾气不足,邪热深入,内客于肾,气化失常,血络受损,则见尿中蛋白,隐血。

治则:疏风清热,利水消肿。

方药:银翘散加减。

      双花20g     连翘12g      荆芥12g      浮萍10g

      牛子12g     淡豆豉12g    小蓟20g      白茅根30g

      芦根20g     前胡10g      桔梗10g      车前子20g()

                   6   水煎服  日一剂。

服药医嘱:低盐低蛋白饮食,忌食辛辣,同时服用缬沙坦80mg  qd

 

20160709日二诊。

患者水肿明显减轻,咽痛消失,流涕减少,咳嗽减轻,小便量增多,纳食仍不佳,舌红、苔稍黄腻,脉濡数。测BP110/70mmHg,复查尿常规:bld(2+)pro(2+),上方加炒白术15g,山药20g6剂,水煎服,日一剂。

 

20160716日三诊。

患者眼睑水肿消失,外感诸症皆消,但觉乏力,纳食不香,时有咳嗽,痰微黄,大便干,舌淡红,苔腻微黄,脉滑略数。复查尿常规:bld(2+)pro(+) 。老师辨证为正气耗损,湿热未清。处方:

      黄芩12g      连翘20g      藿香10g    白茅根20g

      茯苓15g      荠菜花30g    砂仁9g     生薏米30g

      小蓟20g      茜草10g      陈皮9g     半夏9g   

      生黄芪20     炒白术10g

 

                   6  水煎服  日一剂。

20160723日四诊。

患者纳食明显好转,咳嗽消失,大便不干,舌淡白,苔薄,脉滑。复查尿常规:bld(-)pro(-)

上方7剂巩固疗效。

后再来复诊,尿常规均正常。血压正常,以四君子汤加减辅助正气,间断服用,至今未犯。

 

按:老师认为,急性肾小球肾炎治疗应根据病程不同,分急性发展期和恢复期加以治疗,急性期力求辨证准确,因势利导,迅速求效,用最短的时间缓解病情。恢复期,应补气养阴,顾护正气,针对余邪性质,给予清利之法,中病即止,待正气渐复,邪实即祛,切忌攻伐太过,导致病情迁延。本案患者初起为风热表证,投以银翘散加小蓟、茅根,外邪10余日渐解,恢复期投以黄芪、白术、茯苓、陈皮恢复正气,以连翘、茜草、茅根、生薏米、藿香化湿清热,清补兼施,后改四君子汤巩固疗效,收效甚佳。

 


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