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病案——紫斑(过敏性紫癜性肾炎)

【字体: 】 发布时间:2019-12-03

陈某某,女,9岁,学生,山东济宁嘉祥县,20160806日来诊。

 

主诉:双下肢及臀部皮肤出血性斑点2月。

现病史:患者家属诉2月前因在学校附近小卖铺食用不洁零食后,双下肢及臀部皮肤出现出血性斑点,初起较小,对称分布,以皮肤过敏在当地卫生室治疗3天,斑点渐消。后又复发,并见斑点融合成片,无关节痛及腹痛,随至嘉祥县人民医院就诊,诊为过敏性紫癜,查尿常规蛋白、潜血均阳性。随后转至济医附院住院治疗1月,查24小时尿蛋白定量:0.93g/24h,给予氯雷他定、维生素C、阿魏酸哌嗪、双嘧达莫、卡托普利、西咪替丁治疗,斑点消失,但尿检仍阳性,后求治老师,症见:四肢散在斑点消退瘢痕,仍有少数暗红斑点,压之不褪色,纳食可,无水肿,尿色黄,口干,舌质红,舌底血络暗红,苔薄黄,脉细数。尿常规:bld(2+)pro(2+)。尿微量白蛋白612mg/L,血ALB35.7g/L,血脂不高。

既往无其它病史。

中医诊断:紫斑(血热妄行)

西医诊断:过敏性紫癜性肾炎

病因病机分析:热毒内蕴,迫血妄行。

治则:清热凉血,活血止血。

方药:     丹参10g     小蓟15g     白茅根20g    石苇15g

           双花12g     生地8g      丹皮8g       水牛角6g

           茜草9g      紫草8g      女贞子9g     旱莲草9g

                    6   水煎服  日一剂。

服药医嘱:低盐,限蛋白饮食,忌食鱼虾辛辣。同时服用氯雷他定、维生素C、阿魏酸哌嗪、双嘧达莫、卡托普利、西咪替丁

 

20160813日二诊。

患者紫斑消失,未再复现,纳食可,小便量增多,微黄,口干消失,舌尖红,苔薄白,脉细数。复查尿常规:bld(2+)pro(2+)。守上方6剂。

 

20160820日三诊。

患者紫斑未再复现,纳食可,小便量正常,舌淡白,苔微腻,脉细濡。复查尿常规:bld(+)pro(+),嘱停用氯雷他定、西咪替丁。上方减水牛角、加炒白术9g、砂仁6g,防苦寒伤胃,6剂。

 

20160827日四诊。

患者未有不适,血压85/50mmHg,嘱停用卡托普利,复查尿微量白蛋白312mg/L。舌淡白,苔微腻,脉细。嘱低蛋白饮食,处方:

          黄芪15g     生白术9g     丹参10g     白茅根15g  

          茜草9g      丹皮9g       鹿含草9g    砂仁5g

          菟丝子9g    女贞子9g     旱莲草9g    连翘10g

                      6  水煎服   日一剂。

 

上方加减服用30余剂,尿蛋白转阴,随访未再发。

 

病案分析:过敏性紫癜,早期以热毒内盛,迫血妄行,或阴虚火旺为主,治疗着重于清热解毒,凉血活血止血,待紫癜消除,不再反复后,要注重养护脾胃之气,因清热解毒多苦寒,久易碍脾伤阳生湿,故对于紫癜出现肾炎者,后期更要注意辨证调治。


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