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病案——水肿(慢性肾小球肾炎)

【字体: 】 发布时间:2019-12-03

王某某,女,40岁,农民,山东济宁鱼台县。20170304日来诊。

 

主诉:全身水肿3月余

现病史:患者自诉3月余前劳累后出现双下肢水肿,未治疗,后水肿加重,渐及全身,至当地县医院以慢性肾炎治疗,肿势减轻,后又因劳累水肿再起,诊治数次,效查。今求治于我院,症见:颜面、下身俱肿,下肢尤甚,按之如泥,小便少,腰酸乏力,呼气短,纳呆泛恶,舌淡,苔白腻,脉沉弱。尿pro(3+)bld(3+),镜检红细胞增多。查体:测BP145/95mmHg,面部虚浮,双肺呼吸音粗,肺底闻及湿罗音,心率92/分,律齐,腹水征(+-,双下肢重度凹陷性水肿。

既往无其它病史。

中医诊断:水肿(阴水未愈,阳水又发)

西医诊断:慢性肾小球肾炎

病因病机分析:阴水未愈,阳水又发,过劳伤中,脾虚不运,水湿内泛,上干肺娇,下壅肾关。

方药:茯苓导水汤加减。

      茯苓20g      泽泻15g    白术15g      桑皮15g 

      大腹皮15g    木香9g     木瓜10g      陈皮9g

      砂仁9g       苏叶9g     槟榔10g      麦冬9g

                   6  水煎服  日一剂。

20170311日二诊。

患者小便量增多,肿势减轻,大便溏,气短乏力,畏寒肢凉,苔白腻,脉沉细。诊为脾阳不振,水湿内停,气化不利,改用实脾饮加防己、黄芪。处方:

      厚朴10g       白术15g     木瓜10g    木香9g

      大腹皮15g     草果仁10g   制附子9g   干姜9g

      茯苓15g       防己12g     黄芪30g     甘草6g

                     6   水煎服   日一剂。     

20170318日三诊。

患者水肿消失,苔腻减轻,脉象有力,尿检正常,改金匮肾气丸巩固疗效。随访三月未再复发。

 

病案分析:本案患者阴水未愈,阳水又发,本着急则治标、标本兼治的原则,既要祛苑陈莝,外散内利,又要考虑患者体弱,不任攻伐,故老师先用茯苓导水汤治疗,后待患者病情稍缓,改用实脾饮行气化水,诸症悉平,后改用金匮肾气丸温补肾阳,巩固疗效。在整个治疗过程中,审时度势,余皆受教。


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