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病案——虚劳(慢性肾功能衰竭)

【字体: 】 发布时间:2019-12-03

吴某某,男,52岁,农民,山东济宁嘉祥县。20170304日来诊。

 

主诉:纳差、乏力、恶心1月余。

现病史:患者1月余前无明显诱因出现纳差、乏力、恶心不欲食,至嘉祥县人民医院以胃炎治疗10余天,不效。后查肾功异常,血尿素氮18.7mmol/L,血肌酐412umol/L,血HGB83g/LB超示双肾萎缩,诊为慢性肾衰竭,给予尿毒清、药用炭、金水宝、碳酸氢钠片等药物治疗20余天,症状缓解不明显,今来诊。症见:纳呆、呕恶,时有反酸,气短乏力,腰膝酸软,小便清长,夜尿多,大便时溏,舌淡胖,有齿痕,苔白厚腻,脉沉细无力。查体:测BP140/80mmHg,面色萎黄,口中尿味,双肺呼吸音粗,心率82/分,律齐,腹水征(-,双下无水肿。

既往史:慢性胃炎病史10余年,间断治疗。

中医诊断:虚劳(脾肾气虚、湿浊中阻)

西医诊断:慢性肾功能衰竭(失代偿期)

病因病机分析:患者脾胃功能亏虚,水湿不化,湿浊蕴阻中焦,脾气不升,胃气不降,无力运化,不能腐熟,则纳差、恶心;气血生化乏源,四肢失养则乏力,久病及肾,肾气亏虚,则腰膝酸软。肾失蒸腾,则小便清长,夜尿多。

方药:香砂六君子汤合二仙汤加减。

      木香9g       砂仁10g       姜半夏9g      党参10g

      白术12g      茯苓12g       仙灵脾12g     仙茅10g

      乌药9g       桑螵蛸10g     薏苡仁30g     佩兰10g

      煅瓦楞20(先煎) 山药30g     川芎9g        甘草6g

                   6  水煎服  日一剂。

20170311日二诊。

患者乏力减轻,纳食明显好转,恶心明显减轻,反酸减轻,小便量正常,夜尿次数减少,大便已成型,仍有腰酸痛,舌淡,齿痕减少,苔白稍腻,脉沉细。上方加桑寄生15g、怀牛膝15g6剂。     

 

20170318日三诊。

患者乏力明显减轻,纳食正常,恶心反酸消失,小便量正常,大便正常,腰酸痛减轻,上方减木香、仙茅加制大黄10g、六月雪30g、积雪草12g降浊排毒,14剂。

 

20170401日四诊。

患者诸症皆消,复查血肌酐282umol/L,嘱参苓白术丸2瓶口服巩固疗效,中药结肠透析1号方水煎200ml灌肠,每日一次,半月后改隔日一次。随访病情稳定。

 

病案分析:本案患者慢性肾衰竭,典型脾肾气虚证候,故老师处以香砂六君子汤合二仙汤健脾益气为主方,加薏苡仁、佩兰增强祛湿行气,加乌药、桑螵蛸温肾缩尿,全方辅正为主,兼顾祛湿邪,待患者正气亏虚得到纠正,后加制大黄、六月雪,积雪草降浊排毒。本案以正虚为纲,邪实为目,为治疗慢性肾功能衰竭之典型案例。


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