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病案——水肿(乙肝病毒相关性肾炎)

【字体: 】 发布时间:2019-12-03

刘某某,男,36岁,农民,山东济宁高新区。20160806日来诊。

 

主诉:双下肢反复水肿3年,加重1月。

现病史:患者慢性乙型肝炎病史10余年,3年前无明显诱因出现双下肢反复水肿,休息后水肿稍缓,至济宁市第一人民医院查尿pro(3+)bld(2+),尿蛋白定量2.82g/d,行肾活检诊为乙肝病毒相关性肾炎。给予恩替卡韦、缬沙坦、百令胶囊等药物治疗。后复查尿蛋白反复存在。1月前,患者水肿加重,查肾功能异常,血肌酐139umol/L,尿素氮11.13mmol/LALB33g/L。来诊,症见;双下肢水肿,腰酸乏力,双眼畏光,流泪,纳食可,无恶习呕吐,平素厌食油腻,眠可,小便少,大便正常,舌质暗红,苔黄腻,脉滑细。

中医诊断:水肿(脾肾气虚、湿热瘀阻)

西医诊断:乙肝病毒相关性肾炎

病因病机分析:湿热壅滞三焦,气化不利,水湿内停则见水肿,瘀阻肾络,肾失封藏,精微外泄。

方药:

      生黄芪24g   太子参15g   茯苓12g    川芎15g

      当归12g     赤白芍10g   泽泻12g    白术12g

      车前草15g   穿山龙12g   菖蒲12g    郁金18g

      黄柏10g     蛇舌草12g   滑石20g    生地12g

      丹皮12g     茵陈20g     猪苓12g

                       6 水煎服 日一剂。

20160813日二诊。

患者双眼畏光,流泪明显减轻,纳食可,小便量增多,水肿减轻,查见舌苔白腻,脉滑细,上方去生地、滑石,加生薏米30g、陈皮12g6剂。

 

20160820日三诊。

患者复查尿蛋白(2+)潜血(+),肾功能正常,继续上方调理10余天,水肿消失,复查尿蛋白定量1.12g/d,病情稳定。

 

病案分析:老师教诲,对于乙肝肾患者,为感受湿热毒邪在先,而后出现各种临床表现,治疗遵循扶正祛邪原则,扶正为纲,辨证加减,兼顾祛邪,“益气活血、清热利湿”为乙肝肾基本治疗大法。本案患者究其病机,为湿热壅滞三焦,气化不利,水湿内停,气滞则血瘀,瘀阻肾络,肾失封藏。肝开窍于目,湿热蕴蒸肝胆,故双眼畏光,流泪。本方清热解毒利湿,益气活血通络,切合患者病机,收效明显。



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