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病案——尿血(过敏性紫癜性肾炎)

【字体: 】 发布时间:2019-12-03

韩某某,女,8岁,学生,山东济宁邹城,20160716日来诊。

 

主诉:皮肤紫癜伴尿检异常2月。

现病史:患者家属诉2月前无明显有诱因出现皮肤紫癜,反复出现3次,先后在邹城市第一人民医院、济宁医学院附属给予氯雷他定、双密达莫、芦丁片治疗1月余,皮肤紫癜消退,但尿检仍异常,pro++bld3+),今转求至我院。症见:紫斑已消,咽部充血,右侧扁桃体肿大,纳食稍差,小便量可,大便正常,舌淡红,苔薄黄,脉细数。24h尿蛋白定量1.28g/d,尿微量白蛋白665mg/L,血TP54g/LALB32.6g/L,血脂正常,肾功正常。测BP90/50mmHg,心肺(-),双下肢不肿。

既往无其它病史。

中医诊断:尿血(脾肾阴虚、湿毒留恋)

西医诊断:过敏性紫癜性肾炎

病因病机分析:紫癜恢复期,湿热毒邪留恋、脾肾阴虚。

治则:凉血解毒,健脾养阴。

方药:     生地6g     赤芍9 g    丹皮6 g      小蓟15 g

           白茅根15 g  茜草6 g    连翘8 g      石菖蒲6 g

           砂仁5 g     佩兰6 g    白术9 g      生薏米15 g

           女贞子8 g   旱莲草9 g  鹿含草9 g    黄芪12 g    

           山药15 g    甘草3 g

                    6   水煎服  日一剂。

服药医嘱:限蛋白饮食,忌食鱼虾辛辣。同时服用氯雷他定、维生素C、芦丁片、黄葵胶囊、双嘧达莫。

 

20160723日二诊。

患者纳食正常,小便量正常,大便正常,舌淡,苔薄白,脉细稍数。复查尿常规:bld(2+)pro(±)。守上方 6剂。

 

20160730日三诊。

患者已无明显不适,舌淡白,苔微腻,脉细。复查尿常规:bld(+)pro(-)24小时尿蛋白定量0.26g/d,嘱停用氯雷他定。继服上方1月,复查尿常规蛋白阴性,皮肤未再出现紫斑,已正常上学。

 

 

病案分析:过敏性紫癜性肾炎,紫癜恢复期,热毒已结,但正气未复,特别是脾气亏虚、肾阴亏虚,湿热毒邪易留恋不解,导致反复发作,故扶正的同时,要注意兼顾凉血解毒、活血祛瘀药物的运用。本案患儿,紫癜虽效,正气未复,肾阴亏耗,脾气亏虚,故上方用生地、赤芍、丹皮、小蓟、茅根、茜草、连翘、鹿含草凉血解毒、活血止血,加菖蒲、砂仁、佩兰、白术、薏米、黄芪、山药健脾益气祛湿,加女贞子、旱莲草滋肾养阴。全方扶正、祛邪兼顾,疗效确切。


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