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病案——水肿(急性肾小球肾炎)

【字体: 】 发布时间:2019-12-03

陆某,男,14岁,学生,山东济宁。20161112日来诊。

 

主诉:颜面浮肿1天。

现病史:患者1周前淋雨后感冒发热,口服感冒清热颗粒、双黄连口服液治疗,感冒症状减轻,但仍全身酸乏无力。1天前,患者突然出现颜面浮肿,至济宁市第一人民医院查尿常规:pro2+bid3+),今日转求至我院。症见:颜面浮肿,倦怠乏力,纳差,尿少,腹胀,咳嗽,咳少量白痰,无发热恶寒,无肉眼血尿,大便稀溏,舌淡,苔白腻,脉沉细。查24小时尿蛋白定量0.83g/d,肝功、血脂、血糖正常,血清C3明显下降,肾功正常。测T36.3℃,Bp125/75mmHg,扁桃体不大,咽部轻度充血,双肺呼吸音粗,无啰音,心率78/分,律齐,双下肢轻度水肿。

既往体健。

中医诊断:水肿(寒湿困脾)

西医诊断:急性肾小球肾炎。

病因病机分析:寒湿内留,溢于肌肤则水肿;湿阻气机,运化失常。

治则:散寒燥湿,利水消肿。

方药:胃苓汤加减。

      陈皮9g      苍术10g      厚朴9g     腹皮12g

      砂仁9g      桂枝10g      小蓟15g    山药20g

      党参9g      茯苓12g      泽泻15g    蒲黄炭9g

     白术12g     前胡9g       紫苏6g     茯苓皮20g

                   6  水煎服  日一剂。

 

20161119日二诊。

患者浮肿减轻,尿量增多,咳嗽减轻,痰少不宜咳出,腹胀明显减轻,舌淡白,苔腻减轻,脉沉细。上方加蜜百部9g、紫苑9g6剂。

 

20161126日三诊。

患者颜面浮肿明显减轻,咳嗽消失,纳食明显好转,腹胀消失,舌淡白,苔薄腻,脉细,复查尿常规:pro(2+)bld(+),上方减厚朴,加芡实20g,再予6剂。

 

20161203日四诊。

患者水肿乏力症状消失,纳食正常,复查尿常规pro+bld(+),舌淡,苔薄,脉滑有力。处方:

苍术9g        黄精10g     防风10g     党参10g 

炒白术10g     山药20g     白茅根20g   茜草9g

黄芪20g       鹿含草9g    女贞子12g   泽兰9g

薏苡仁15g     车前草12g   芡实20g

                 10  水煎服  日一剂。

后再来诊,以上方加减调理1月,尿检正常,未再复发。

 

 

 

病案分析:本病案是以急性肾小球肾炎寒湿证的典型病案。临床以淋雨涉水,外感寒湿,内留为患而发病,临床除颜面水肿外,下肢及腰腹部软组织处亦可见水肿,主要以倦怠乏力、纳差腹胀、便溏为主要表现。本案急性期以平胃散合五苓散或五皮饮加减治疗,因势利导,待急性期症状缓解后,需注意控制患者持续性尿蛋白及血尿,健脾祛湿,扶正与祛邪兼顾,以善其后。  




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