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病案——虚劳(慢性肾衰竭急性加重)

【字体: 】 发布时间:2019-12-03

王某某,女,33岁,农民,山东济宁任城区人。20161015日来诊。

 

主诉:双下肢反复水肿5年,腰酸乏力、口中尿味10余天。

现病史:患者自诉5年前妊娠期间出现尿蛋白、双下肢水肿,产后尿蛋白一直未消,先后至北京301医院、济宁市第一人民医院以慢性肾炎给予治疗,双下肢反复水肿,时轻时重,后自停药物,治疗期间患者又流产2次。1年前查血肌酐升高,达171umol/L,因患者自觉症状不明显,未再维持诊疗,20余天前,患者感冒,一直鼻塞流涕、咽痛、咳嗽,自服药物抗感冒治疗,症状未明显缓解,近10天来,患者口中尿味明显,遂3天前至我院查血肌酐532.4umol/L,今来诊,收入院。因患者病情复杂,请老师查看病人,症见:咳嗽、鼻塞流黄涕、咽痛、口中尿味、双下肢水肿,腰酸乏力乏力,小便量可,大便正常,纳食尚可,舌淡,有齿痕,苔白稍腻,脉浮细无力。查体:测BP130/80mmHg,口中尿味,双肺呼吸音粗,偶闻干性啰音,心率82/分,律齐,腹水征(-,双下重度凹陷性水肿。

既往史:无其它病史。

中医诊断:1.虚劳(浊毒壅盛)2.感冒(气虚证)

西医诊断:慢性肾衰竭急性加重

病因病机分析:患者肾病日久,脾肾亏虚,肾失蒸腾,溺毒潴留,加之外感风寒,留恋不解,邪气愈盛,正气愈虚。

治则:解表散邪、益气扶正。

方药:参苏饮加减

      党参15g     苏叶10g     桔梗10g    前胡10g

      半夏9g      木香6g      茯苓15g    茯苓皮15g

      腹皮12g     酒大黄6g    双花12g    白术12g

      黄芪30g     坤草12g     丹参9g     泽泻15g

                   6  水煎服  日一剂。

同时给予中药肾宁合剂200ml灌肠,每日一次。

 

20161022日二诊。

患者鼻塞咽痛、咳嗽俱减轻,纳食尚可,仍觉口中尿味,小便量正常,夜尿次数仍多,灌肠后能保留20分钟后排出,舌脉如前,再予上方6剂。     

 

20161029日三诊。

患者感冒症状基本消失,双下肢水肿减轻,纳食正常,口中尿味减轻,小便量正常,大便正常,舌淡,苔白腻,脉沉细。处方:

             党参15g    白术12g   茯苓15g   酒大黄9g

             六月雪20g  杜仲15g   砂仁9g    石苇30g

             山药30g    公英10g   蛇舌草12g 佩兰9g

             石菖蒲9g   菟丝子12g 巴戟天12g 乌药9g

             益智仁10g  泽兰9g

                   6剂,水煎服,日一剂。

继续保留灌肠每日一次。

 

20161105日四诊。

患者口中尿味明显减轻,复查血肌酐430umol/L,夜尿减少,出院转门诊治疗。老师处以:

             党参12g   茯苓12g   冬瓜皮15g   山药30g

            砂仁9g    乌药9g    黄精15g    酒大黄9g

            丹参12g   川芎9g    泽泻12g    防风9g

            白术12g   六月雪20g 灵芝15g    陈皮9g

                   10剂,水煎服,日一剂。

门诊以上方加减治疗,随访3月,血肌酐稳定在320umol/L左右。

 

病案分析:本案患者慢性肾衰竭急性加重,因上呼吸道感染为加重因素,故入院初老师处以参苏饮为主方加减治疗,待外感症状缓解后以大黄解毒汤加减降浊排毒,收效明显。




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